Indicatori di cura - Decubito

Decubito

Definizione

Un’ulcera da pressione è una lesione localizzata alla cute e/o al tessuto sottostante solitamente localizzata su una prominenza ossea, come risultato della pressione o della pressione in combinazione con le forze di taglio. Un certo numero di fattori contribuenti o confondenti sono anche associati alle ulcere da pressione; l'importanza di questi fattori rimane ancora da chiarire.

Secondo le attuali linee guida di NPUAP-EPUAP-PPPIA (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014) vi sono 6 classificazioni per i decubiti.

Categoria/Stadio 1: Eritema non sbiancabile

Cute intatta con rossore non sbiancabile di una zona localizzata solitamente su una prominenza ossea. La cute pigmentata di scuro può non avere uno sbiancamento visibile; il suo colore può differire dalla zona circostante. L'area può essere dolorosa, solida, morbida, più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente. La Categoria/Stadio 1 può essere difficile da rilevare nei soggetti con tonalità di pelle scura. Può indicare persone "a rischio" (un segno foriero di rischio).

Categoria/Stadio 2: Perdita Cutanea a Spessore Parziale

Perdita di spessore parziale del derma che si presenta come un’ulcera aperta superficiale con un letto della ferita rosso rosa, senza tessuto devitalizzato (slough). Può anche presentarsi come una vescica intatta o aperta/rotta piena di siero.

Si presenta come un'ulcera superficiale lucida o secca senza tessuto devitalizzato (slough) o ecchimosi*. Questo Categoria/Stadio non deve essere usata per descrivere lacerazioni cutanee, ustioni, dermatiti perineali, macerazione o escoriazioni.

*L’ecchimosi indica una sospetta lesione dei tessuti profondi.

Categoria/Stadio 3: Perdita Cutanea a Spessore Totale

Perdita di tessuto a spessore totale. Il grasso sottocutaneo può essere visibile ma le ossa, i tendini o i muscoli non sono esposti. Il tessuto devitalizzato (slough) può essere presente, ma non oscura la profondità della perdita di tessuto. Può includere sottominature e tunnelizzazioni.

La profondità della Categoria/Stadio 3 delle ulcere da pressione varia in base alla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l'occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e le ulcere di Categoria/Stadio 3 possono essere poco profonde. In contrasto, nelle aree di significativa adiposità si possono sviluppare ulcere da pressione estremamente profonde di Categoria/Stadio 3. Le ossa/tendini non sono visibili o direttamente palpabili.

Categoria / Stadio 4: Perdita di Tessuto a Spessore Totale

Perdita di tessuto a spessore totale con esposizione ossea, tendinea o muscolare. Il tessuto devitalizzato (slough) o l’escara possono essere presenti in alcune parti del letto della ferita. Spesso include lo scollamento e la tunnelizzazione dei tessuti.

La profondità delle ulcere da pressione di Categoria/Stadio 4 varia dalla posizione anatomica. Il ponte del naso, l’orecchio, l'occipite e i malleoli non hanno tessuto sottocutaneo e queste ulcere possono essere poco profonde. Le ulcere di Categoria/Stadio IV possono estendersi nel muscolo e/o nelle strutture di supporto (ad esempio, la fascia, i tendini o la capsula articolare) favorendo l’osteomielite. Le ossa/tendini sono visibili o direttamente palpabili.

Non stadiabili: Profondità Sconosciuta

Perdita di tessuto a spessore totale in cui la base dell'ulcera è coperta da tessuto devitalizzato (slough) (giallo, marrone chiaro, grigio, verde o marrone) e/o escara (marrone chiaro, marrone o nero) nel letto della ferita.

Fino al momento in cui lo slough e/o l’escara non vengono rimossi per rendere visibile la base dell’ulcera, la vera profondità e pertanto la Categoria/Stadio non può essere determinata. L’escara stabile (asciutta, aderente, intatta senza eritema o fluttuanza) sui talloni serve come “copertura naturale (biologica) del corpo” e non deve essere rimossa.

Sospetto Danno Profondo del Tessuto: Profondità Sconosciuta

Area localizzata di colore viola o marrone di cute intatta scolorita o flittene pieno di sangue, dovuta al danno sottostante dei tessuti molli causato dalla pressione e/o dalle forze di taglio. L'area può essere preceduta dalla presenza di tessuto doloroso, solido, pastoso, melmoso, più caldo o più freddo rispetto al tessuto adiacente.

Le lesioni del tessuto profondo possono essere difficili da rilevare negli individui con tonalità di pelle scura. L’evoluzione di questo stadio può includere una sottile vescica su un letto di ferita scuro. La ferita può evolvere ulteriormente coprendosi con un’escara sottile. L'evoluzione può essere rapida esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale.

Significatività

La prevenzione delle lesioni da decubito è un tema centrale negli ospedali dedicati alle patologie somatiche acute. Nel dibattito politico sanitario l’insorgenza di decubito viene sempre più vista come un indicatore sensibile di qualità della cura (Burston, Chaboyer, & Gillespie, 2014; Heslop & Lu, 2014) e in Germania addirittura viene considerata anche dal punto di vista legale come un errore nelle cure (Lubatsch, 2004).

Un decubito verificato in ospedale comporta molto lavoro ed enormi costi aggiuntivi. Alcuni studi hanno dimostrato che le spese di trattamento solitamente superano di più della metà le spese di prevenzione (Defloor, Herremans, & Grypdonck, 2004). Inoltre un decubito è per i pazienti molto fastidioso e comporta un soggiorno più prolungato in ospedale insieme a un peggioramento della qualità della vita (dolori, sofferenze, limitazione della mobilità ecc.).

Misurazione delle prevalenze

La misurazione nazionale della prevalenza dà un’idea della frequenza del decubito negli ospedali e suggerisce come sia possibile migliorare la qualità della cura. Nella misurazione si tiene anche in considerazione se un decubito sia insorto prima o dopo l’ammissione in ospedale e di quale categoria di decubito si tratti.

Oltre al luogo di insorgenza e alla categoria di decubito si registra il rischio di decubito dei pazienti in base a una valutazione clinica soggettiva. Inoltre vengono acquisite le tipologie di intervento effettuate ai fini della prevenzione e del trattamento. Quindi si registra un numero di indicatori strutturali a livello di ospedale (n=2) e a livello di reparto (n=5). I risultati della misurazione consentono all’ospedale dove è stata valutata la qualità e possono indicare gli aspetti in cui un ospedale può realizzare dei miglioramenti. Le misurazioni annuali consentono di valutare l’efficacia delle misure introdotte. A partire dal 2019 l’indicatore «decubito bambini» non fa più parte del piano di misurazione ANQ.

Risultati della misurazione nazionale dell’indicatore di prevalenza decubito tra il 2011 e il 2018 negli ospedali acuti svizzeri (adulti)

Nelle ultime misurazioni, i tassi di prevalenza complessivi dei decubiti sviluppatesi in ospedale (nosocomiali) si sono attestati tra il 3,6% e il 5,8%. I tassi di prevalenza dei decubiti nosocomiali della categoria 2 e superiore, invece, si sono fermati tra l’1,5% e il 2,1% (vedi figura 1).

Figura 1: tassi de prevalenza decubito nosocomiale Ospedali acuti svizzeri (adulti)

I risultati vengono descritti come tasso di prevalenza complessivo (categoria 2 e superiore) et come tasso di prevalenza in quanto la diagnosi inequivocabile di un decubito della categoria 1 è relativamente complessa e l’adozione immediata di misure di prevenzione effetive potrebbe evitare il manifestarsi di una lesione cutanea.

Nel confronto internazionale, il tasso di prevalenza complessivo nosocomiale rilevato in Svizzera si situa nel terzo inferiore dei valori di riferimento riportati dalla letteratura specializzata. Rispetto ai risultati di altre misurazioni LPZ, i tassi registrati in Svizzera sono paragonabili, rispettivamente leggermente inferiori a quelli in Olanda, ma più alti di quelli in Austria e in Turchia.

Il tasso di prevalenza del decubito nosocomiale di categoria 2 e superiore si situa anch’esso nella fascia inferiore dei valori riportati dalla letteratura specializzata (2,2% – 4,4%). I valori in Svizzera, tuttavia, sono leggermente superiori a quelli rilevati con le misurazioni LPZ in Olanda e in Austria (Bernet, Thomann et al., 2018).

Trovate maggiori informazioni, indicazioni sugli indicatori di struttura e di processo, nonché le analisi comparative aggiustate secondo il rischio nei rapporti comparativi dei singoli anni di misurazione all’indirizzo www.anq.ch/it/settori/medicina-somatica-acuta/risultati-misurazioni-medicina-somatica-acuta

Risultati della misurazione nazionale dell’indicatore di prevalenza decubito bambini tra il 2013 e il 2018 negli ospedali acuti svizzeri

Negli ultimi anni, il tasso di prevalenza complessivo dei decubiti sviluppatisi in ospedale (nosocomiali) era tra 7,9 % e 15,1 %. Nella categoria 2 e superiore era invece tra 1,3 % e del 3,0 % (v. figura 2).

Figura 2: tassi di prevalenza decubito nosocomiale Ospedali acuti svizzeri (bambini)

Nel confronto internazionale, il tasso di prevalenza complessiva rilevato negli ospedali svizzeri si situa nella fascia dei valori di riferimento riportati dalla letteratura specializzata fino al 2011 (1,6%-33,7%). Studi più recenti svolti sulla base di campioni pediatrici misti presentano tuttavia tassi più bassi (6,6%-8,2%). Il tasso di prevalenza complessiva nosocomiale è più alto dei valori di riferimento internazionali (1,1%-7,1%), mentre il tasso di prevalenza nosocomiale di categoria 2 e superiore (1,3%) si situa nella parte centrale dei valori pubblicati (0,67%-2,7%) (Bernet, Schlunegger et al., 2018).

Trovate maggiori informazioni, indicazioni sugli indicatori di struttura e di processo, nonché le analisi comparative aggiustate secondo il rischio nel rapporto nazionale comparativo dedicato al decubito nei bambini all’indirizzo www.anq.ch/it/settori/medicina-somatica-acuta/risultati-misurazioni-medicina-somatica-acuta

Bibliografia

Bernet, N., Schlunegger, M., Richter, D., Thomas, K., Thomann, S., Büchi, J., . . . Vangelooven, C. (2018b). Misurazione nazionale dell’indicatore di prevalenza decubito tra i bambini - Rapporto comparativo nazionale misurazione 2017 (pp. 82). Berna: Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ), Scuola universitaria professionale di Berna, Dipartimento Sanità, Ricerca applicata e sviluppo cure infermieristiche.
Bernet, N., Thomann, S., Richter, D., Baumgartner, A., Schlunegger, M., Büchi, J., . . . Vangelooven, C. (2018b). Misurazione nazionale degli indicatori di prevalenza caduta e decubito. Rapporto comparativo nazionale, misurazione 2017 – adulti (pp. 142). Berna: Associazione nazionale per lo sviluppo della qualità in ospedali e cliniche (ANQ), Scuola universitaria professionale di Berna, Dipartimento Sanità, Ricerca applicata e sviluppo cure infermieristiche.
Burston, S., Chaboyer, W., & Gillespie, B. (2014). Nurse-sensitive indicators suitable to reflect nursing care quality: a review and discussion of issues. J Clin Nurs, 23(13-14), 1785-1795. doi:10.1111/jocn.12337
Defloor, T., Herremans, A., & Grypdonck, M. (2004). Herziening Belgische richtlijnen voor Decubituspreventie. Retrieved from www.decubitus.be/richtlijnen/nl/index.htm
Heslop, L., & Lu, S. (2014). Nursing-sensitive indicators: a concept analysis. Journal of advanced nursing, 70(11), 2469-2482. doi:10.1111/jan.12503
Lubatsch, H. (2004). Dekubitusmanagement auf der Basis des Nationalen Expertenstandards. Ein Qualität entwickelndes Pflegemanagement. Hannover: Schlütersche.
McLane, K. M., Bookout, K., McCord, S., McCain, J., & Jefferson, L. S. (2004). The 2003 national pediatric pressure ulcer and skin breakdown prevalence survey: a multisite study. Journal of wound, ostomy, and continence nursing, 31(4), 168-178. Retrieved from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15851858
National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel, & Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2014). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Retrieved from Perth, Australia.

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